Page 86 - 05-Patient Safety

620  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
เริ่มวางยาสลบเวลา 8.35 น. แต่ไม่สามารถใส่ท่อหายใจเข้าลาริงซ์
(laryngeal mask airway) ได้ สองนาทีต่ อมา ออกซิเจนของผู้ป่วยเริ่มลด
ลงและเธอเริ่มดูเขียวคล�้ำ ความเข้มข้นของออกซิเจนของผู้ป่วยในขณะนั้น
ได้ 75% (หาก < 90% ถื อว่าต�่ำ) และอัตราการเต้ นของหัวใจเธอเพิ่มขึ้น
เมื่อเวลา 8.39 น. ความเข้มข้นของออกซิเจนของผู้ป่วยลดลงเหลือ
40% (ต�่ำมาก) มีความพยายามที่ จะช่วยการหายใจของเธอโดยการให้ดม
100% ออกซิเจน ผ่านทางหน้ากากและท่อหายใจทางปาก (oral airway)
ซึ่งพบว่ าท�ำได้ยากมาก วิสัญญีแพทย์พยายามที่จะใส่ท่อทางเดิ นหายใจ
จนถึงเวลา 8.45 น. ยังท�ำไม่ส�ำเร็จ ต่อมาสถานการณ์มาถึงขั้นไม่สามารถ
ใส่ท่อทางเดินหายใจได้ และไม่ สามารถให้ลมเข้าปอดได้ พยาบาลทั้งหลาย
ที่อยู่ ณ ที่นั้นรับรู้แล้วว่า ผู้ป่วยอาการหนักมากขึ้ น พยาบาลคนหนึ่งจึ งน�ำ
ชุดเจาะคอ และอีกคนจองเตียงในหอผู้ ป่วยวิกฤต
แพทย์พยายามใส่ท่อทางเดินหายใจโดยใช้ลาริงซ์โกสโคป (laryn-
goscopes) แต่ไม่ส�ำเร็จ ผู ้ป่วยถูกย้ายไปห้องพั กฟื้น ความเข้มข้นของ
ออกซิเจนของเธอยังคงเหลือแค่ 40% มานาน 20 นาที แม้ว่าต่อมาย้ายเธอ
ไปหอผู้ ป่วยวิกฤตเธอก็ไม่ฟื้นคืนสติขึ ้นมา และเสียชีวิตใน 13 วันต่อมา
อันเป็นผลจากสมองเสี ยหายอย่างรุนแรง
ค�ำถาม
- ก่อนที่จะวางยาสลบให้แก่ผู้ ป่วยนั้น ทีมมีเทคนิคอะไรบ้าง
- ประโยชน์ของรายการตรวจสอบคืออะไร
แหล่งข้อมูล: Bromiley M. Have you ever made a mistake? Bulletin of
the Royal College of Anaesthetists, 2008, 48:2442-2445. DVD available
from the Clinical Human Factors Group web site (www.chfg.org;
accessed 21 February 2011).