Page 87 - 05-Patient Safety

621 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
เอาไตออกผิดข้างทั้งที่นักศึกษาได้ทั กท้วงแล้ว
กรณีนี้แสดงให้เห็ นถึงความส�ำคั ญของการใช้แนวปฏิบัติ ที่จะท�ำให้
ถูกคน ถูกข้ าง ถูกหัตถการ และยังช่วยแสดงถึงความส�ำคั ญของหลักการ
“พูดเสนอแนะตามสายการบังคั บบัญชา” มีความส�ำคั ญที่จะต้ องท�ำความ
ตกลงกันว่า ไม่ ว่าสมาชิ กคนใดของทีมก็มีความส�ำคั ญ เมื่อกล่ าวถึงเรื่ อง
ความปลอดภัยของผู้ป่วย แม้ว่าจะเป็นนั กศึกษา
ผู้ป่วยชายอายุ 69 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เพื่อการผ่ าตัด
เอาไตข้างขวาที่อักเสบเรื้อรังออก เนื่องจากความผิดพลาดของเสมียน ใน
ใบเข้ารับการรักษาเขี ยนเป็น “ข้างซ้าย” บั ญชีการผ่าตัดคัดลอกมาจากใบ
เข้ารับการรักษา ผู้ป่ วยยังไม่ตื่ นจากการนอนหลับขณะที่ แพทย์มาตรวจ
ก่อนผ่าตั ด และไม่ได้มีการตรวจสอบจากใบเซ็นยินยอมของผู้ป่วยว่าต้อง
ท�ำการผ่าตัดไตข้างใด ดังนั้นในห้องผ่าตัดได้จัดท่าของผู้ป่วยเพื่อเตรียม
ผ่าตัดไตข้างซ้ าย และศัลยแพทย์ ก็ติดฟิล์มกลับข้าง ศัลยแพทย์อาวุ โสเริ่ม
ผ่าตัดเอาไตข้ างซ้ายออก
นักศึกษาแพทย์ ที่สังเกตการณ์อยู่ ได้ทักท้วงขึ้ นมาว่าศัลยแพทย์
ผ่าตัดไตผิ ดข้าง แต่ศัลยแพทย์ไม่สนใจ สองชั่วโมงหลังการผ่าตัดจึงทราบ
ว่าเกิดความผิดพลาดขึ้น เพราะผู้ป่วยไม่มีปัสสาวะออกมาเลย และต่ อมา
ผู้ป่วยเสียชีวิต
ค�ำถาม
- ระบุถึงโอกาสต่ างๆส�ำหรับการตรวจสอบข้างของการผ่ าตัด
- ท่านคิดอย่ างไรที่ศัลยแพทย์ไม่สนใจฟังนักศึกษาแพทย์
- อภิปรายว่าการกระท�ำของศัลยแพทย์เป็นการฝ่าฝืนหรือเป็นความ
ผิ ดพลาดเชิงระบบ
แหล่งข้อมูล: Dyer O. Doctor suspended for removing wrong kidney.
British Medical Journal, 2004, 328, 246.