110
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 2
ของทุ
กฝ่
าย การให้
โอกาสทุ
กฝ่
ายมี
ส่
วนร่
วมในการตั
ดสิ
นใจ เพื่
อให้
การรั
กษา
พยาบาลได้
ผลดี
ที่
สุ
ด [5]
บทบาทในการสื่
อสารและการไหลเวี
ยนของข้
อมู
ลระหว่
างผู
้
ให้
บริ
การ
และผู
้
รั
บบริ
การอาจเกิ
ดเป็
นปั
ญหาขึ้
นได้
เนื่
องจากมี
การแบ่
งความ
รั
บผิ
ดชอบกระจายตามความหลากหลายของบุ
คลากรในที
ม [6,7] ผลที่
ตามมาก็
คื
อ ผู
้
ป่
วยอาจจะต้
องให้
ข้
อมู
ลเดิ
มซ�้
ำหลายๆครั้
งเมื่
อพบบุ
คลากร
หลายคน ยิ่
งกว่
านั้
น การสื่
อสารที
่
ผิ
ดพลาดอาจน�
ำไปสู
่
ความล่
าช้
าในการ
วิ
นิ
จฉั
ยโรค การรั
กษา และการจ�
ำหน่
ายจากโรงพยาบาล และความผิ
ดพลาด
ในการติ
ดตามผลการตรวจต่
างๆ [8-12]
นั
กศึ
กษาจ�
ำเป็
นจะต้
องรู
้
ว่
าการปฏิ
บั
ติ
งานเป็
นที
มที่
มี
ประสิ
ทธิ
ภาพมี
ลั
กษณะอย่
างไร และต้
องกระตุ
้
นให้
ผู
้
ป่
วยและครอบครั
วเข้
ามาเป็
นส่
วนหนึ่
ง
ของที
มด้
วย มี
หลั
กฐานจากการวิ
จั
ยว่
าการปฏิ
บั
ติ
งานของที
มสหวิ
ชาชี
พช่
วย
ท�
ำให้
คุ
ณภาพบริ
การดี
ขึ้
น และช่
วยลดค่
าใช้
จ่
าย [13-15] ที
มที่
ดี
จะช่
วยลด
ความผิ
ดพลาดในการปฏิ
บั
ติ
งานและช่
วยเพิ่
มคุ
ณภาพในการดู
แล โดย
เฉพาะอย่
างยิ่
งในผู
้
ป่
วยโรคเรื้
อรั
ง [16-18] หั
วข้
อนี
้
เป็
นความรู
้
พื้
นฐานที่
จ�
ำเป็
นส�
ำหรั
บการเป็
นสมาชิ
กที่
มี
ประสิ
ทธิ
ภาพของที
ม อย่
างไรก็
ตามความ
รู้
เพี
ยงอย่
างเดี
ยวไม่
ได้
ช่
วยให้
คนกลายเป็
นสมาชิ
กที่
ดี
ของที
มได้
สมาชิ
กที่
ดี
จะต้
องเข้
าใจวั
ฒนธรรมขององค์
กร และเข้
าใจว่
าวั
ฒนธรรมองค์
กรส่
ง
ผลอย่
างไรต่
อพลวั
ตและการท�
ำหน้
าที่
ขององค์
กร
หั
วข้
อที่
5 การเรี
ยนรู้
จากความผิ
ดพลาดเพื่
อการป้
องกั
นอั
นตราย
การท�
ำความเข้
าใจเหตุ
ผลว่
าท�
ำไมบุ
คลากรจึ
งปฏิ
บั
ติ
งานผิ
ดพลาด
เป็
นเรื่
องจ�
ำเป็
นเพื่
อให้
เกิ
ดความเข้
าใจว่
า หากระบบถู
กออกแบบมาไม่
ดี
และ
ปั
จจั
ยบางอย่
างอาจท�
ำให้
เกิ
ดความผิ
ดพลาดในระบบบริ
การสุ
ขภาพได้
ในขณะที่
ความผิ
ดพลาดเป็
นความจริ
งของชี
วิ
ต แต่
ผลของความผิ
ดพลาดต่
อ
ผู
้
ป่
วยและบุ
คลากรก็
เป็
นเรื่
องที่
ก่
อให้
เกิ
ดความเสี
ยหายอย่
างมาก บุ
คลากร
ในวิ
ชาชี
พและนั
กศึ
กษาจ�
ำเป็
นต้
องเข้
าใจว่
าระบบเกิ
ดความผิ
ดพลาดได้
อย่
างไร เพราะเหตุ
ใด เพื่
อที่
จะช่
วยกั
นหาทางป้
องกั
นและเรี
ยนรู้
จากความ
ผิ
ดพลาดนั้
น ความเข้
าใจความผิ
ดพลาดที
่
เกิ
ดขึ้
นจะเป็
นฐานเพื่
อน�
ำไปสู
่
การแก้
ไขปั
ญหา และการวางระบบรายงานที่
มี
ประสิ
ทธิ
ภาพ [3] นั
กศึ
กษา