Page 39 - 02-Patient Safety

111 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 2
ควรได้เรียนรู้วิธีมองปัญหาอย่ างเป็นระบบ เพื่อจะช่วยให้ได้เข้าใจปัจจัยที่
เกี่ยวข้ อง แทนที่จะมองว่าเป็นปัญหาของบุคคล ซึ่งจะเป็นการต�ำหนิคน
มองเป็นความผิดพลาดส่วนบุคคล บทความชิ้ นส�ำคั ญของ ลูเซียน ลิพพี้
(Lucian Leape) เผยแพร่ในปี ค.ศ.1994 ได้ ชี้วิธีการตรวจสอบความ
ผิดพลาดในการให้บริการที่เน้นให้เกิดการเรียนรู้ และน�ำไปสู่การแก้ปัญหา
แทนที่จะต�ำหนิคน [19] แม้ว่าความรู้นี้ได้ รับการเผยแพร่และส่งผลกระทบ
ต่อวิชาชีพต่างๆ แต่ยังมี คนจ�ำนวนไม่น้อยที่ยั งยึดติดอยู่ กับวัฒนธรรมการ
ต�ำหนิ จึงจ� ำเป็นต้องเริ่ มสอนนักศึกษาตั้งแต่ เนิ่นๆ ก่อนที่จะเข้าสู่วิชาชีพ
เพื่อให้ เข้าใจความแตกต่ างระหว่างการป้องกั นปัญหาแบบต�ำหนิบุคคลกับ
การมองปัญหาแบบเชิงระบบ
หัวข้อที่ 6 การท�ำความเข้าใจและการจัดการความเสี่ยงทางคลินิก
การจัดการความเสี่ ยงทางคลินิกเป็นประเด็นส�ำคัญของระบบบริการ
ที่ปลอดภัย ความเสี่ยงทางคลินิกส่วนใหญ่จะเกี่ยวข้องกับระบบขององค์กร
หรือกระบวนการปฏิบัติงานที่ออกแบบมาเพื่ อให้สามารถระบุปัญหา การ
จัดการกับปัญหา และการป้องกันผลลัพธ์ ที่ไม่พึ งประสงค์ การจัดการกับ
ความเสี่ยงทางคลินิกจะเน้ นที่การพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยของ
บริการ โดยระบุ เหตุการณ์ที่ อาจท�ำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงหรืออันตราย
และวิธีการที่จะป้ องกัน หรือแก้ไขเมื่อมี ปัญหาเกิดขึ้ น เจ้าหน้าที่ในองค์กร
ทุกระดับจะต้องมี บทบาทในการจัดการความเสี่ยง การจัดการความเสี่ยง
เกี่ยวข้องกับเจ้าหน้าที่ทุกระดับในองค์กร ดังนั้นนักศึกษาจ�ำเป็นต้องเข้าใจ
เป้าหมาย และกลวิธีต่างๆที่เกี่ยวข้องในการจัดการความเสี่ยงทางคลินิกใน
สถานที่ปฏิบัติงาน ตัวอย่างของกลวิธีในการจัดการความเสี่ยงทางคลินิก
เช่น การจัดการกับข้อร้องเรียนและการปรับปรุงให้ดี ขึ้น การท�ำความเข้าใจ
กับอุบัติ การณ์ที่เกิดขึ้นบ่ อยในคลินิกที่ น�ำไปสู ่เหตุการณ์ที่ไม่ พึงประสงค์
สามารถใช้ข้อมู ลจากข้อร้องเรียน รายงานอุ บัติการณ์ที่เกิดขึ้น รายงานคดี
ฟ้องร้อง รายงานการสืบสวนของนิ ติเวช และรายงานการปรับปรุ งคุณภาพ
บริการเพื่อควบคุมความเสี่ยง เป็นต้ น [20]