Basic HTML Version
642
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 5
ผู
้
ป่
วยเด็
ก โดยเฉพาะอย่
างยิ่
ง เด็
กเกิ
ดใหม่
ยั
งมี
ความเสี่
ยงต่
อความคลาด
เคลื่
อนทางยาได้
สู
ง เนื่
องจากขนาดยาที่
ใช้
ในการรั
กษาจ�
ำเป็
นต้
องค�
ำนวณ
ขนาดยาอย่
างละเอี
ยด
ปั
จจั
ยด้
านเจ้
าหน้
าที่
22
ปั
จจั
ยด้
านเจ้
าหน้
าที่
ที่
เพิ่
มความเสี่
ยงต่
อความคลาดเคลื่
อนประกอบ
ด้
วย การขาดประสบการณ์
ความเร่
งรี
บในสถานการณ์
ฉุ
กเฉิ
น มี
ภาระรั
บ
ผิ
ดชอบหลายงาน การถู
กขั
ดจั
งหวะขณะปฏิ
บั
ติ
งาน ความเหนื่
อยล้
า เบื่
อ
หน่
าย และขาดความระมั
ดระวั
ง รวมทั้
งการขาดการตรวจสอบ และไม่
ได้
ตรวจสอบซ�้
ำ หรื
อการตรวจสอบโดยต่
างคนกั
น การปฏิ
บั
ติ
งานเป็
นที
มที่
ไม่
ประสานกั
น การขาดการสื่
อสารระหว่
างเพื่
อนร่
วมงาน และมี
ความลั
งเลที่
จะ
ใช้
เครื่
องมื
อช่
วยจ�
ำ ล้
วนเป็
นสาเหตุ
ของความคลาดเคลื่
อน
ปั
จจั
ยด้
านการออกแบบสถานที่
ปฏิ
บั
ติ
งาน
23
ส่
วนหนึ่
งของความคลาดเคลื่
อนทางยาเกิ
ดจากปั
จจั
ยด้
านการ
ออกแบบสถานที่
ปฏิ
บั
ติ
งาน รวมทั้
งการขาดวั
ฒนธรรมความปลอดภั
ยของ
ที่
ปฏิ
บั
ติ
งาน หลั
กฐานเรื
่
องนี้
คื
อ การขาดระบบการรายงาน และความล้
ม
เหลวที่
จะเรี
ยนจากอดี
ตของสถานการณ์
หวุ
ดหวิ
ดและเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
ง
ประสงค์
ปั
จจั
ยด้
านการออกแบบสถานที่
ปฏิ
บั
ติ
งานอื่
นๆ ได้
แก่
การไม่
มี
เครื่
องช่
วยจ�
ำที่
พร้
อมจะเข้
าถึ
งให้
แก่
ผู
้
ปฏิ
บั
ติ
งาน และ/หรื
อขาดเอกสารข้
อมู
ล
เกี่
ยวกั
บยา ฝ่
ายเภสั
ชกรรมไม่
มี
ข้
อมู
ลของระบบเก็
บหรื
อส�
ำรองยาที่
เหมาะ
สม เช่
น น�
ำยาต่
างชนิ
ดกั
นแต่
ชื่
อคล้
ายกั
นมาไว้
ใกล้
กั
น หรื
อยาไม่
ได้
ถู
กเก็
บ
ไว้
ในรู
ปแบบที่
น�
ำมาใช้
ได้
ง่
าย หรื
อไม่
ได้
เก็
บยาไว้
ในที่
ที่
เหมาะสม การมี
เจ้
าหน้
าที่
ปฏิ
บั
ติ
งานจ�
ำนวนน้
อย ก็
เป็
นอี
กประเด็
นหนึ่
งในการออกแบบ
สถานที่
ที่
น�
ำไปสู่
ความคลาดเคลื่
อนทางยาที่
เพิ่
มขึ้
น
ปั
จจั
ยด้
านการออกแบบยา
24
ปั
จจั
ยด้
านการออกแบบยาบางชนิ
ด ท�
ำให้
เพิ่
มความเสี่
ยงต่
อความ
คลาดเคลื่
อนทางยา ยาบางชนิ
ดท�
ำให้
สั
บสนกั
นได้
ง่
าย เช่
น เม็
ดเหมื
อนกั
น
(ทั้
งสี
และรู
ปร่
าง) ยาที่
มี
ชื่
อคล้
ายกั
นก็
ท�
ำให้
สั
บสนได้
ง่
ายเช่
นกั
น ตั
วอย่
าง